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Knorpelschäden/Arthrose
Inhalt
Der Gelenkknorpel (hyaliner Knorpel) bedeckt die Oberflächen des Schienbeines (Tibia) und des Sprungbeines (Talus) im oberen Sprunggelenk. Knorpelgewebe dient der Stossdämpfung während der Belastung. Das Gewebe ermöglicht außerdem ein reibungsarmes Gleiten der Gelenkpartner bei der Gelenkbewegung. Knorpelschäden können durch eine einmalige Verletzung, z.B. bei einer Umknickverletzung mit Abscherung entstehen. Häufiger findet sich ein Knorpelschaden als Folge wiederholter hoher Krafteinwirkungen und infolge von Verschleiß. Bei einer chronischen Sprunggelenkinstabilität, z.B. nach einem nicht suffizient verheilten Bandriss wird der Knorpel vermehrt belastet und somit schneller geschädigt. Im Knorpelgewebe des Erwachsenen findet eine Heilung kaum statt, sodass Knorpelschäden dauerhaft bleiben oder sogar noch fortschreiten. Die Folge sind belastungsabhängige Gelenkschmerzen mit Gelenkschwellung. Eine Erkennung von Knorpelschäden ist mittels Magnetresonanztomographie (MRT) möglich. Die exakte Beurteilung erfolgt jedoch erst in der Sprunggelenkspiegelung (Arthroskopie). Hierbei kann der gesamte Knorpelüberzug des Gelenkes inspiziert werden. Zusätzlich erfolgt die Untersuchung durch einen Tasthaken. Findet sich ein Knorpeldefekt, so wird dieser zunächst nach seiner Lage, seiner Ausdehnung und der Tiefe beurteilt (Klassifikation nach Outerbridge). Hochgradige Knorpelschäden und die Arthrose des Sprunggelenkes lassen sich über indirekte Zeichen auch im Röntgenbild erkennen.
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Klassifikation von Knorpeldefekten nach Outerbridge
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Oberflächlicher Knorpelschaden
Erweichter Knorpel (Grad I nach Outerbridge) kann als Folge einer Überlastung gedeutet werden. Eine spezifische Behandlungsmöglichkeit besteht nicht. Knorpeldefekte, welche in den oberflächlichen Schichten liegen (Grad II nach Outerbridge), verursachen in der Regel kaum Beschwerden und werden dementsprechend – falls man sie z.B. im Rahmen einer Arthroskopie erkennt - belassen. Finden sich hierbei lose Knorpelanteile, welche in das Gelenk hinein ragen, so werden diese mit einer speziellen Fräse geglättet (Knorpelglättung/Chondroplastik), um ein Fortschreiten oder eine Gelenkreizung zu vermeiden.
Tiefe Knorpeldefekte, die am Grund noch eine knorpelige Schicht aufweisen (Grad III nach Outerbridge), werden in der Regel im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes geglättet und insbesondere der Randwall hierbei stabilisiert (Knorpelglättung/Chondroplastik). In der Nachbehandlung nach der Glättung tiefer Knorpeldefekte empfehlen wir – je nach Größe des Schadens - eine Teilbelastung von 4 bis 6 Wochen. Das Bewegungsausmaß wird nicht begrenzt (Nachbehandlungsprotokoll Knorpel).
Bei Knorpelschäden mit freiliegendem Knochen am Grund (Grad IV nach Outerbridge) verwenden wir die Verfahren der sog. Mikrofrakturierung, Anbohrung oder Abrasionsarthroplastik. Hierbei wird im Rahmen der Arthroskopie (also in einem Eingriff) der Knochen am Boden des Knorpeldefektes eröffnet. Aus den Knochenöffnungen blutet es in den Knorpeldefekt ein, bis der Defekt von einem Blutpfropf ausgefüllt ist. Mit dem Blut gelangen sog. Stammzellen in den Bezirk, welche in der Lage sind, eine Heilung des Gewebes unter Bildung einer Knorpelnarbe anzuregen. Man macht sich somit also die körpereigenen Reparaturmechanismen zunutze. Dieser Ersatzknorpel (sog. Faserknorpel) unterscheidet sich jedoch sowohl hinsichtlich seiner mechanischen Eigenschaften als auch seiner Struktur von dem ursprünglichen (hyalinen) Gelenkknorpel. Bei kleinen Knorpeldefekten reicht dieses Ersatzgewebe jedoch aus, um die Beschwerden zu verringern. Bei sehr tiefen Schäden, die mit einem Defekt des Knochenbettes einhergehen, verwenden wir die Technik der Knorpel-Knochen-Transplantation. Besonders eignet sich dieses Verfahren in der Behandlung von Knorpel-Knochen-Defekten, z. B. in Folge einer Osteochondrosis dissecans (s.u.). Verfahren der Knorpelzelltransplantation (autologe Knorpezelltransplantation = ACT) sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse am Sprunggelenk bisher nur eingeschränkt einsetzbar.
Bei der Osteochondrosis dissecans (OCD) des Sprungbeines (Talus) liegt die Ursache für einen Knorpelschaden in einer Störung der Ernährung des Knochens unmittelbar unterhalb des Knorpels. Derartige Läsionen befinden sich meistens entweder auf der inneren (medialen) oder äußeren (laterelen) Talusseite. Diese Erkrankung kann ohne Beschwerden verlaufen, aber auch zu Schmerzen und Schwellungen führen. Diese werden dadurch ausgelöst, dass sich ein Knorpel-Knochen-Stück lösen und aus der Gelenkfläche herauskippen kann. So kann es auch zu schmerzhaften Einklemmungserscheinungen des Sprunggelenkes kommen. In manchen Fällen kann die Störung der Knochenernährung frühzeitig, noch vor Entstehung eines Knorpeldefektes, durch eine Kernspintomographie (MRT) erkannt werden. Findet sich in der Arthroskopie noch heiler Knorpel, so kann durch eine rückwärtige Knochenbohrung (retrograde Anbohrung) die Durchblutung des Knochens angeregt werden und die Erkrankung somit zur Ausheilung gebracht werden. Liegt bereits ein Knorpeldefekt vor, so wird dieser nach den o.g. Kriterien behandelt.
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Osteochondrosis dissecans (MRT/Röntgenbild)
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Arthrose / Verschleiß des Sprunggelenkes
Bei der degenerativen Gelenkerkrankung, der Arthrose des oberen und/ oder unteren Sprunggelenkes, handelt es sich um eine Degeneration des Knorpelgewebes mit nachfolgender Knochenläsion und entzündlich bedingter Schrumpfung der Gelenkkapsel. Jeder Mensch entwickelt arthrotische Veränderungen. Ab dem ca. 65. Lebensjahr gibt es praktisch keinen Menschen ohne degenerative Veränderungen. Man unterscheidet die primäre von der sekundären Arthroseform. Bei der primären Arthrose liegt eine Minderwertigkeit des Knorpelgewebes vor, deren Ursache im Einzelnen nicht bekannt ist. Sekundäre Arthrose können sich auf dem Boden von stoffwechselbedingten Störungen, Gelenkfehlbelastungen, Trauma, Entzündungen oder auch altersabhängig entwickeln. Der Verlauf der degenerativen Gelenkerkrankung ist langsam fortschreitend. Am Anfang steht der Elastizitätsverlust des Knorpels. Durch den Knorpelschaden entstehen erhöhte Belastungen an den Gelenkflächenrändern, die zur Ausbildung wulstartiger Knochenvorsprünge (Osteophyten) führen. In diesem Stadium beginnt die Deformierung des Gelenkes (Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten, Osteophyten, Knochenverdichtung im gelenktragenden Anteil). Die Hauptsymptome der Arthrose sind (1) (Ruhe-/Belastungs-)Schmerz, (2) Gelenkschwellung, (3) Muskelverspannungen, (4) Bewegungseinschränkung. Im Stadium I zum Beginn der degenerativen Erkrankung klagt der Patient über belastungsabhängige Schmerzen, die vom Gelenk selbst oder auch von den angrenzenden Muskeln/Sehnen ausgehen können. Hier entstehen bei schmerzhaften Überlastungen des geschädigten Gelenkes reflektorische Muskelverspannungen. Da sich die Schmerzen aus dieser Muskulatur durchaus fern vom Gelenk abspielen können, werden insbesondere degenerative Gelenkerkrankungen im Frühstadium häufig verkannt und als „rheumatische Beschwerden” eingestuft. Im Stadium II der Arthrose sind die Gelenk- und Weichteilstrukturen allgemein bereits bei Bewegung schmerzhaft. In diesem Stadium nimmt die Schmerzhaftigkeit der Gelenke allerdings noch bei Gebrauch ab. Typisch ist ein Einlaufschmerz, der sich nach kurzer Wegstrecke zurückbildet. Die Beweglichkeit des Gelenkes ist aber zunehmend eingeschränkt. Im Stadium III der Arthrose ist das betroffene Gelenk bereits in Ruhe schmerzhaft. Dieses ist bedingt durch eine zunehmende „Entzündung” des Gelenkes und der angrenzenden Weichteilstrukturen. Durch die fortschreitende Deformierung der Gelenkflächen wird die Beweglichkeit des Gelenkes ebenfalls immer schlechter. Parallel zur Gebrauchsminderung des betroffenen Gelenkes kommt es zu einer Rückbildung der angrenzenden Muskulatur, was die Belastungsfähigkeit des Gelenkes weiter einschränkt.
Die Möglichkeiten einer Behandlung durch eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) sind begrenzt und nur in den Stadien I und II möglich. Das Prinzip besteht in einer Knorpelglättung, Gelenkspülung (Lavage) und einer Abtragung von Knochenvorsprüngen (Osteophyten). Im Endstadium der Arthrose (Stadium III) besteht die Behandlung im künstlichen Sprunggelenkersatz oder einer Versteifungsoperation (Arthrodese).